記者朋友們：

　　上午好！歡迎出席今天的發布會。

　　本場發布會的主題是承德市醫療保障局啟動2023年度醫保基金監管集中宣傳月活動。

　　今天，我們專門邀請到市醫療保障局黨組副書記、副局長司景成同志，宣布啟動2023年度醫保基金監管集中宣傳月活動，介紹我市醫保基金監管工作相關情況；我們還邀請到了市醫療保障局基金監管科科長齊雪峰同志和市醫療保障基金稽核中心主任陳衛升同志，他們將通報典型案例以及回答大家關心的問題。

　　首先，請司景成副局長作發布。

　　新聞界的朋友們：

　　大家上午好！

　　首先，向長期以來關心、支持醫保事業發展的社會各界朋友們表示最衷心的感謝！借此機會，我代表承德市醫療保障局和全市醫保系統干部職工感謝大家參加今天的醫保基金監管集中宣傳月新聞發布會。

　　醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，醫保基金使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關系醫療保障事業健康持續發展。為貫徹落實中央和省、市委決策部署，定于今年4月份組織開展醫保基金監管集中宣傳月活動，今年的活動主題是“安全規范用基金、守好人民看病錢”，全市各縣區同步開展醫保宣傳活動，營造自覺維護醫療保障基金安全的良好氛圍。

　　2022年，全市醫保系統解放思想、奮發進取、真抓實干，醫療保障事業呈現良好勢頭，對減輕群眾就醫負擔、支持醫藥衛生發展、維護社會和諧穩定發揮了重要作用。一是惠民生，持續增強保障能力。全市基本醫療保險參保331.67萬人，參保率98.9%，脫貧人口和易返貧致貧人口全部參保；職工醫保基金當年結余7億元，累計結余20億元，居民醫保基金當年結余2.5億元，累計結余15.5億元；職工醫保、居民醫保最高支付限額均達到50萬元。二是促改革，持續增強發展活力。去年集中帶量采購藥品3批次97個品種、醫用耗材8批次43類產品，平均降幅50%以上，全年減輕群眾用藥負擔5.63億元；動態調整醫保藥品目錄，藥品數量增至2967種，集中采購品種中使用高質量藥品的患者比例提高到80%。三是保安全，持續增強監管實力。全年對全市1721家定點醫藥機構進行了全覆蓋監督檢查，查處違規定點醫藥機構1580家，通報批評113家，整改269家，暫停服務31家，解除協議4家，行政處罰3家、罰款20.32萬元，公開曝光典型案件123起，追回醫保基金4249.16萬元，移送公安機關追究刑事責任3人，為全市醫保基金安全平穩運行奠定了堅實基礎。

　　2022年，我們強化依法行政,涵養為民情懷。認真落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，嚴格執行行政執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法制審核三項制度，不斷提高法治化水平。傾情打造“醫路承伴”服務品牌，提供暖心服務，嚴格落實政務服務事項清單制度，優化經辦流程，實現28項政務服務事項“最多跑一次”，構建窗口能辦、網上可辦、終端隨辦的全方位服務體系。我們強化智慧賦能，構建安全防線。以現代信息技術支撐基金監管手段創新，提升監管能力。啟動床位監管系統、醫保智能監控平臺、推廣“進銷存”系統，實現事前提醒、事中審核、事后監管全過程智能審核和監控。將涉及醫保的服務行為、診療行為、就醫行為、業務辦理行為、合作服務行為全部納入數字化監管。實現基金監管全覆蓋，將基本醫療保險、長期護理保險基金征繳、收支、結算運行數據全部納入數字化監管。我們強化日常監管，狠抓專項整治。按照年初既定目標，實現線上+線下監督檢查定點醫藥機構全覆蓋。整合市、縣監管力量對縣（市、區）醫藥機構進行了交叉互查。聯合市財政局、衛健等部門重點對定點醫療機構血液透析、高值醫用耗材（骨科、心內科）等領域開展飛行檢查。聯合公安、衛健等部門重點聚焦篡改腫瘤患者基因檢測結果、血液透析騙取醫保基金、串換高價醫用耗材、醫保卡違規兌付等問題，進一步開展打擊詐騙醫保基金專項整治。我們強化宣傳引導，推動社會共管。通過主流媒體全方位進行醫保宣傳，將群眾訴求由“被動解決”轉變為“主動服務”，將醫保政策由“被動答復”轉變為“主動宣講”，開展醫保政策進機關、進醫院、進藥店、進社區、進農村“五進”現場宣傳活動，有力地傳遞了黨和政府醫保政策溫度，形成良好輿論導向，讓廣大參保人支持打擊欺詐騙保行為，增強維護醫保基金安全的主動性和積極性。

　　2023年是全面落實黨的二十大精神開局之年，是開啟中國式現代化承德場景建設的起步之年。我們將以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，在市委、市政府的堅強領導下，堅持以人民至上、健康至上，以中國式現代化承德場景為總牽引，按照“11233”總體思路，打造承德“八個醫保”場景，不斷提升全市人民醫保獲得感、幸福感、安全感，為推進“四個再建功立業”、建設高質量發展的“生態強市、魅力承德”作出新貢獻。謝謝！ 感謝司局長的介紹。

　　下面請齊雪峰科長通報典型案例。

　　根據國家、省、市醫療保障局的統一部署和要求，全市各級醫療保障部門將專項整治行動與日常監管緊密結合，嚴厲查處了一批定點醫藥機構違法違規使用醫保基金案件，有力維護了醫保基金安全。為強化警示震懾作用，現向全市通報2022年以來10起典型案例。

　　一、承德市康養醫院違規使用醫保基金案

　　2022年11月，承德市醫療保障局收到舉報線索，反映承德市康養醫院工作人員涉嫌對外違規宣傳血液透析返還現金問題。經查，發現該院醫保護師存在通過不正當手段誘導參保人就診的違規問題。依據《承德市醫療保障定點醫療機構醫療服務協議》，承德市醫療保障局處理結果如下：1、暫停該院醫保護師醫療保障服務3個月；2、拒付涉及的全部違規費用14354.62元；3、扣除保證金15000.00元。目前，損失的醫保基金14354.62元已全部追回。

　　二、圍場滿族蒙古族自治縣醫院違法違規使用醫保基金案

　　2022年11月，圍場滿族蒙古族自治縣醫療保障局根據國家審計署審計反饋問題線索進行調查核實，圍場滿族蒙古族自治縣醫院涉嫌違法違規使用醫保基金。經查，該院存在重復使用金屬骨針、重復收取“氣管插管術”費用等違法違規問題，共涉及違法違規使用醫保基金108240.00元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《圍場滿族蒙古族自治縣醫療保障定點醫療機構醫療服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：1、追回違法違規使用的醫保基金，并處違法違規金額1倍罰款108240.00元；2、責令該院限期整改，約談主要負責人。目前，損失的醫保基金108240.00元已全部追回，行政罰款108240.00元已全部上繳。

　　三、平泉永芳醫院違規使用醫保基金案

　　2022年6月，平泉市醫療保障局對全市定點醫療機構住院情況開展突擊檢查，平泉永芳醫院涉嫌違規使用醫保基金。經查，該院存在掛床住院的違規行為，涉及違規使用醫保基金2523.07元。依據《平泉市醫療保障定點醫療機構醫療服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：1、對該院全市通報批評，約談主要負責人；2、追回違規使用的醫保基金2523.07元。目前，損失的醫保基金2523.07元已全部追回。

　　四、承德市同康堂大藥房連鎖有限公司安定里店違法違規使用醫保基金案

　　2022月7月，承德市醫療保障局收到舉報線索，反映承德市同康堂大藥房安定里店涉嫌為非醫保定點零售藥店提供劃卡服務。承德市醫療保障局聯合公安部門對該問題進行調查，發現該藥店存在進銷存不符、為非醫保定點零售藥店提供醫保結算服務的違法違規問題，涉及違規使用醫保基金10175.1元。依據《中華人民共和國社會保險法》《雙橋區醫療保障定點零售藥店服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：1、對該藥店全區通報批評，約談主要負責人；2、追回違法違規使用的醫保基金10175.1元，并處違法違規金額3倍罰款30525.3元；3、扣除保證金10000.00元；4、暫停醫療保障服務6個月。目前，損失的醫保基金10175.1元已全部追回，行政罰款30525.3元已全部上繳。

　　五、承德市高新區機關衛生所違反醫保服務協議規定案

　　2022年2月，承德市醫療保障局組織對定點醫藥機構服務協議進行考核，發現高新區機關衛生所存在連續12個月未提供醫療保障服務的違規問題，依據《承德市醫療保障定點醫療機構醫療服務協議》，承德市醫療保障局處理結果如下：1、暫停醫療保障服務三個月；2、責令限期整改；3、因該衛生所未在規定時間內完成整改，作出解除醫保定點服務協議的處理。

　　六、上板城鎮上板城村張健衛生所違反醫保服務協議規定案

　　2022年2月，承德市醫療保障局組織對定點醫藥機構服務協議進行考核，發現上板城鎮上板城村張健衛生所存在連續12個月未提供醫療保障服務的違規問題，依據《承德市醫療保障定點醫療機構醫療服務協議》，承德市醫療保障局處理結果如下：1、暫停醫療保障服務三個月；2、責令限期整改；3、因該衛生所未在規定時間內完成整改，作出解除醫保定點服務協議的處理。

　　七、豐寧利康診所違規使用醫保基金案

　　2022年7月，豐寧滿族自治縣醫療保障局通過疑點數據現場核查，豐寧利康診所涉嫌違規使用醫保基金。經查，豐寧利康診所存在醫保醫師住院期間由其他醫師使用其賬號給患者開具處方銷售藥品的違規問題，涉及違規使用醫保基金1797.00元。依據《豐寧滿族自治縣醫療保障定點醫療機構醫療服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：1、對診所負責人進行約談；2、追回違規使用的醫保基金1797.00元；3、暫停該診所醫療保障服務3個月。目前，損失的醫保基金1797.00元已全部追回。

　　八、雙灤君康中西醫結合診所違反醫保服務協議規定案

　　2022年5月，雙灤區醫療保障局通過日常稽核檢查，雙灤君康中西醫結合診所涉嫌違反醫保服務協議規定。經查，該診所存在未按規定使用藥品進銷存系統、無處方銷售處方藥品的違規問題。依據《雙灤區醫療保障定點醫療機構醫療服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：1、責令該診所限期整改，對負責人進行約談；2、暫停醫療保障服務3個月。

　　九、隆化縣參保人范某某涉嫌盜刷他人醫保卡騙取醫保基金案

　　2022年3月，隆化縣醫療保障局收到舉報線索，反映舉報人醫保卡被盜刷問題。隆化縣醫療保障局對該舉報線索進行調查，情況基本屬實，將問題線索移送公安部門。經公安部門偵查，范某某于2021年12月利用其在隆化縣中醫醫院腦病科實習的便利條件，采取秘密竊取的方式獲得了他人的社保卡照片信息，并通過隆化縣中醫醫院公眾號注冊成功了就診二維碼，后將他人的社保卡照片、就診二維碼轉發給其弟弟，讓其看病、買藥使用。經核查，查實范某某騙取醫保基金1707.57元。目前，該案件正在處理中。

　　十、圍場滿族蒙古族自治縣參保人李某使用“假票據”騙取醫保基金案

　　2022年4月，圍場縣醫療保障局委托商業保險公司對李某使用醫保基金情況進行異地勘察。經查，發現參保人李某涉嫌使用假票據進行門診慢特病報銷騙取醫保基金，共涉及騙取醫保基金14076.77元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，當地醫保部門處理結果如下：1、追回李某騙取的醫保基金。2、將李某涉嫌騙取醫保基金的違法行為移送公安部門。目前，損失的醫保基金14076.77元已全部追回，公安部門已對李某采取刑事拘留，并移交檢察院處理。

　　下面請各新聞媒體朋友就2023年度醫保基金監管集中宣傳月活動的有關問題進行提問。

　　承德日報：請問市醫保局2023年重點民生實施項目有哪些？是否可以簡單介紹？

　　答：按照市委、市政府民生工程總體部署，今年我們將從四個方面著力實施醫療保障提升工程：一是深入實施全民參保計劃。加大宣傳工作力度，不斷擴大醫保政策群眾知曉度和覆蓋面。依法依規推動城鎮職工和城鄉居民分類參保，明確個人、用人單位和政府繳費責任，確保醫保費應繳盡繳，財政補助資助資金應撥盡撥，做好農村低收入人口和脫貧人口參保，基本醫療保險全民參保率穩定在95％以上，實現應保盡保。二是優化基本醫療保險政策。結合我市醫保基金情況，進一步完善醫療保障政策，職工和居民醫保年度最高支付限額分別由45萬元提高到50萬元，職工醫保門診共濟年度最高支付限額由1000元提高到1200元。落實參保人京津就醫享受市內同級別定點醫療機構報銷待遇政策。三是強化重特大疾病醫療救助。鞏固醫療保障脫貧攻堅成果，落實分類資助參保政策，加強三重保障制度落實，健全防范化解因病返貧致貧監測預警機制，強化醫療救助托底保障功能，確保救助對象動態納入保障范圍。四是跟進落實集中帶量采購。及時跟進國家、省及聯盟藥品、醫用耗材集中帶量采購中選結果，年內開展集采藥品100種以上、醫用耗材50種以上，協議量完成率100%，減輕群眾用藥負擔3億元以上。嚴格執行結余留用資金獎勵制度，撥付醫療機構集采結余留用獎勵資金，提高醫務人員參與改革的積極性。加強對醫療機構集采政策落實情況檢查日常監督，全年對醫療機構集采政策落實情況檢查不少于4次。

　　市醫保局將堅持人民至上、健康至上，堅持穩中求進、穩中提質，堅持盡力而為、量力而行，發揮醫保制度優勢，推動新時代醫療保障事業高質量發展。

　　　　長城新媒體：通過剛才司局長的介紹，我們看到去年醫保基金監管確實做了很多工作，可以介紹一下今年醫保基金監管工作有什么具體計劃嗎？

　　答：今年的基金監管稽核工作的主要目標是：堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的二十大精神，緊緊圍繞全市醫療保障“11233”工作思路和打造承德“八個醫保”場景任務，組織開展醫保基金監管安全規范年行動，持續加大醫保基金監管力度，做實常態化監管，鞏固“不敢騙”的高壓態勢，織密“不能騙”的監管網絡，健全“不想騙”的長效機制，不斷提升人民群眾醫療保障獲得感、幸福感和安全感。

　　具體工作從以下五個方面開展:一是強化常態監管，保持高壓態勢。圍繞醫保基金監管規范年行動，加強醫療保障基金使用常態化、制度化、精細化監管，實現日常稽核、飛行檢查、內控審計的“三個全覆蓋”。二是強化專項整治，提升監管效能。通過線索核查、聯合偵辦、督查督導等“集群”行動，組織開展打擊欺詐騙保專項整治。扎實開展違規套取醫保資金問題專項整治、規范診療行為提高實際報銷比例專項行動、精神類疾病和門診保障藥店專項檢查、深挖涉及醫保基金使用的腐敗問題等“四個專項整治”。三是強化智能協管，創新監管方式。持續推進全國醫保信息平臺應用，對定點醫藥機構每天線上巡查，發現疑點數據隨時推送，核實處理。對醫藥費用指標每月線上監測，發現異常及時預警，推動監管由事后向事前、事中延伸，實現數字賦能基金監管。四是強化社會共管，建立長效機制。扎實開展醫保基金監管集中宣傳月活動，推動形成立體多樣的基金監管宣傳矩陣，營造全社會維護醫療保障基金安全的良好氛圍。建設投訴舉報平臺，拓寬舉報渠道，提高辦理質量，出臺《承德市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法實施細則》，加大獎勵力度，鼓勵社會監督，推動監管由政府行為向社會共治拓展。加快信用體系建設，實現全領域、全鏈條、全覆蓋閉環信用管理，推動監管由檢查督促向誠信自律轉變。五是強化依法行政，規范監管行為。健全完善執法體系，提升執法能力，規范行政執法裁量權，全面推進嚴格規范公正文明執法。

　　承德晚報：請問即將出臺的《承德市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法實施細則》較之前有哪些新的變化？

　　答：近年來，我市一直使用2019年市醫保局、市財政局聯合轉發的《河北省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵工作實施細則（試行）》。隨著《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》等法規、規章陸續出臺，立體式基金監管體系逐漸完善，所有違法違規使用醫保基金行為被納入舉報范圍。今年3月份，我市根據國家、省醫療保障局文件要求，結合實際起草了《承德市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法實施細則》，并已面向全社會充分征求了意見建議，將在近日正式印發。新的實施細則主要內容共六章二十八條，規定了舉報途徑、舉報方式、受理范圍、受理流程、線索可被受理的標準、獎勵發放流程和發放過程中各個部門的職責。明確了舉報人領取獎勵需滿足的條件、獎勵金額的確定標準和獎勵發放規則。

　　新的實施細則較之前的變化，一是舉報途徑更加暢通，流程更加優化。為拓寬投訴舉報渠道，提高舉報問題收集和辦理質量，我市研發了基金監管投訴舉報平臺推廣應用，加上對外公布的電話、信箱、網站、微信公眾號、電子郵件等舉報途徑，舉報人可以選擇任何一種途徑進行舉報，且均符合領取獎勵的基本條件。二是納入舉報獎勵的范圍更大，獎勵標準有所提高。將既往的騙保行為舉報擴展為將所有違法違規使用醫保基金行為的舉報納入獎勵范圍，規定按照案值的一定比例給予舉報人一次性獎勵。獎勵金額的額度由19年細則規定的最低200元，最高不超過10萬元提高到了最低500元，最高不超過20萬元。三是客觀公正，嚴格審核。在鼓勵群眾舉報違法違規使用醫保基金行為的同時，也強調要依法保護定點醫藥機構的合法權益。舉報人通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取舉報獎勵,或者存在其他不符合領取獎勵的情形,要依法追究當事人相應責任。

　　感謝幾位記者朋友的提問，感謝三位嘉賓的精彩發布與答問，新聞發布會到此結束。