記者朋友們：

　　下午好！歡迎出席今天的發布會。

　　本場發布會的主題是“基金監管同參與 守好群眾‘救命錢’”。

　　今天，我們專門邀請到承德市醫療保障局黨組成員、副局長王大偉同志，介紹我市2024年度醫保基金監管集中宣傳月活動以及一年來醫保基金監管工作相關情況；我們還邀請到了承德市醫療保障局基金監管科科長齊雪峰同志和承德市醫療保障基金稽核中心副主任薛杰同志，他們將通報典型案例以及回答大家關心的問題。

　　首先，請王大偉副局長作發布。

　　新聞界的朋友們：

　　大家好!

　　很高興通過今天的新聞發布會啟動2024年全市醫保基金監管集中宣傳月活動。首先，我代表承德市醫療保障局黨組和全市醫保系統干部職工，向與會的新聞媒體朋友們表示熱烈的歡迎！向長期以來關心、支持醫保事業發展的社會各界人士表示衷心的感謝！

　　醫保基金安全是醫保制度運行的基礎，關系群眾切身利益，影響社會和諧穩定，保障醫保基金安全，至關重要，責任重大。過去的一年，在市委、市政府正確領導下，全市各級醫保部門扎實推進醫保基金使用常態化監管，努力打造“全承守護”品牌，構筑“安全醫保”格局。一是堅持依法嚴管，加大打擊力度。進一步明確各方責任，統籌推進巡視發現問題整治、審計發現問題整改、重點藥品監督、提高住院實際報銷比例、打擊欺詐騙保五個專項行動，推動監管由單一檢查向綜合檢查跨越。全市共檢查定點醫藥機構1800家，檢查覆蓋率達到100%。處理違規定點醫藥機構1800家次，追回違規資金5304.98萬元，解除協議13家，暫停醫保結算250家，整改766家，行政處罰41家，罰款82.5萬元，移送公安機關處理3起，公開曝光典型案例1386起，有效維護了基金安全。二是堅持智能協管，強化數字賦能。依托國家統一醫保信息平臺，推動監管由事后向事前事中延伸。加強智能監管系統“兩庫”建設，適配32類557條監管規則，通過智能監管系統追回違規基金962.29萬元。抽查住院患者22.6萬人次，覆蓋率38%，查處定點醫療機構20家次，扣除保證金5.6萬元。我市獲批國家反欺詐大數據應用監管試點城市。三是堅持信用促管，推動誠信自律。加快信用體系建設，將基金收支、使用、管理的8類主體全部納入信用評價，推動監管由檢查督促向誠信自律轉變。共評價定點醫藥機構1754家，參保單位23508家，醫保經辦機構39家，醫保醫師、藥師、護士39144人，參保人3266799人。將信用評價與監管掛鉤，實施分級分類監管。將評價結果推送至信用中國（河北承德）公開，推動跨部門聯合激勵和聯合懲戒。四是堅持社會共管，鼓勵社會監督。加大宣傳力度，動員社會參與，推動監管由政府行為向社會共治拓展。充分利用主流媒體、新興媒體、政務網站、微信公眾號和定點醫藥機構、醫保經辦窗口各類宣傳陣地，扎實開展宣傳活動，解讀政策，普及常識。通過網格化監管、醫保大學堂、專題培訓會形式，線上、線下相結合進行醫保政策培訓3.8萬人次，進一步增強了全員依法合規使用醫保基金意識。聯合市財政局印發舉報獎勵辦法，暢通舉報渠道，全年收到舉報線索6件，查實4件，處理違規機構4家。

　　今年的基金監管工作將以組織開展“醫保基金監管效能提升年”為主線，牢固樹立“大監管”理念，進一步提升醫保基金監管效能，堅決守住醫保基金安全底線。一是做實日常監管。緊緊圍繞降低次均費用、提高實際報銷比例這一目標開展監管，實現政策制定與實施的事前、事中和事后聯動監管。二是做細專項整治。聚焦虛假診療、倒賣醫保藥品、虛假購藥等欺詐騙保行為，聚焦檢查、檢驗、康復理療等重點領域，聚焦醫保基金使用金額大、存在異常變化的重點藥品和醫用耗材，開展打擊欺詐騙保專項整治。三是優化市級檢查。緊盯重點領域、重點項目，會同相關部門組織開展市級檢查，實現市本級和縣（市、區）全覆蓋，加大檢查后續處置和整改力度，實現檢查全流程閉環管理。四是強化部門聯動。落實市政府辦公室《關于健全完善醫療保障基金監管部門聯動機制的工作方案》，強化行行銜接、行紀銜接、行刑銜接，在信息共享、協同檢查、聯合懲戒、信用管理、網格治理、風險監測等方面同向發力，加快形成全方位、立體化的監管格局。

　　2024年是新中國成立75周年,也是實施“十四五”規劃的關鍵之年。承德市醫療保障局將全面貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想,深入貫徹落實黨的二十大精神,在市委、市政府的堅強領導下，圍繞中心大局,切實發揮好醫療保障人民生活安全網和社會運行穩定器作用。聚焦讓人民群眾“看好病、少花錢、少跑腿”,全面提升醫療保障服務能力和水平,為建設“生態強市、魅力承德”做出醫保新貢獻!謝謝。

　　感謝王局長的介紹。

　　下面請齊雪峰科長通報典型案例。

　　根據國家、省、市醫療保障局的統一部署和要求，全市各級醫療保障部門聚焦重點行為、重點領域，將專項整治行動與日常監管緊密結合，扎實推進醫保基金使用常態化監管，持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢，堅決守住醫保基金安全底線。為強化警示震懾作用，現向全市通報2023年以來10起典型案例。

　　一、興隆縣中醫院違規使用醫保基金案

　　2023年度，興隆縣醫療保障局對全縣定點醫療機構重點藥品使用情況開展專項檢查，發現興隆縣中醫院涉嫌違規使用醫保基金。經查，興隆縣中醫院在沒有進行藥敏實驗和重癥感染病程描述的情況下，大量使用注射用頭孢西丁鈉、注射用美羅培南、注射用鹽酸頭孢替安等藥品，涉嫌超限制用藥，涉及違規使用醫保基金634632.66元。依據《興隆縣醫療保障定點醫療機構醫療服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：追回違規使用的醫保基金；對該院違規行為進行公開曝光，對主要負責人和相關責任人進行約談，限期整改。目前，損失的醫保基金已全部追回。

　　二、隆化縣醫院違法違規使用醫保基金案

　　2023年10月，隆化縣醫療保障局對隆化縣醫院開展行政檢查。經查，發現該院存在涉嫌將“穴位貼敷治療”串換為“貼敷療法”收費、“內鏡組織活檢檢查與診斷”串換為“手術標本檢查與診斷”收費等問題，涉嫌串換項目收費，造成醫保基金損失的違法違規行為，涉及違法違規使用醫保基金84073.00元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，當地醫保部門處理結果如下：追回違法違規使用的醫保基金；對《醫療保障基金使用監督管理條例》施行后的違法違規行為涉及金額處1倍罰款18678.45元；責令該院限期整改，約談主要負責人。目前，損失的醫保基金已全部追回，罰款已全部上繳。

　　三、圍場大都醫院違法違規使用醫保基金案

　　2023年10月，圍場滿族蒙古族自治縣醫療保障局在日常稽核檢查中，發現圍場大都醫院涉嫌違法違規使用醫保基金。經查，該院將檢驗項目“冠狀病毒(變異株)抗體測定”作為住院患者的常規檢查，存在過度檢查造成醫保基金損失，涉及違法違規使用醫保基金166756.15元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，當地醫保部門處理結果如下：追回違法違規使用的醫保基金，并處違法違規金額1倍罰款166756.15元；將涉及患者個人支付的違規資金予以退回參保人；責令該院限期整改，約談主要負責人。目前，損失的醫保基金已全部追回，罰款已全部上繳。

　　四、隆化縣張三營中心衛生院違規使用醫保基金案

　　2023年10月，隆化縣醫保局對隆化縣張三營中心衛生院開展行政檢查。發現該院涉嫌違規收費、超限制范圍用藥、超適應癥用藥等違規問題，涉及違規使用醫保基金239443.29元。依據《隆化縣醫療保障定點醫療機構服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：追回違法違規使用的醫保基金；對該院主要負責人和相關責任人進行約談，限期整改。目前，損失的醫保基金已全部追回。

　　五、鷹手營子礦區劉海枝中西醫結合診所違規使用醫保基金案

　　2023年5月，鷹手營子礦區醫療保障局在日常稽核檢查中，發現劉海枝中西醫結合診所涉嫌違反醫保服務協議規定。經查，該診所存在處方無醫師簽字、診斷和用藥不符、無審核人簽字、藥品進銷存不符等違規問題。依據《鷹手營子礦區醫療保障定點醫療機構服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：暫停該診所醫療保障服務3個月；責令該診所限期整改，約談主要負責人。

　　六、寬城滿族自治縣李澤堂診所違規使用醫保基金案

　　2023年5月，寬城滿族自治縣醫療保障局在日常稽核檢查中，發現李澤堂診所涉嫌違反醫保服務協議規定。經查，該診所存在無處方銷售處方藥品、藥品和醫用耗材進銷存不符、無盤點記錄等違規問題。依據《寬城滿族自治縣定點醫療機構服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：責令限期整改，約談主要負責人；對違規行為進行全縣通報；暫停醫療保障服務3個月。

　　七、承德舒康藥品銷售連鎖有限公司和潤新城店違規使用醫保基金案

　　2023年5月，承德市醫療保障基金稽核中心接到群眾投訴舉報，反映承德舒康藥品銷售連鎖有限公司和潤新城店存在違規使用醫保基金問題。經查，發現該藥店2022年上半年銷售的所有藥品均對應為“路路通顆粒”、“升麻顆粒”、“桂枝”、“薄荷”等中藥飲片上傳醫保系統，存在上傳醫保數據與HIS數據不一致、串換藥品的違規問題。依據《承德市定點醫療機構醫療服務協議》、《承德市醫療保障定點零售藥店醫療服務補充協議》，承德市醫療保障基金稽核中心處理結果如下:責令該藥店限期整改，約談主要負責人；扣除履約保證金5000.00元。

　　八、北京同仁堂承德藥店連鎖有限公司承德藥店違規使用醫保基金案

　　2023年6月，雙橋區醫療保障局在重點藥品專項行動檢查中，發現北京同仁堂承德藥店連鎖有限公司承德藥店存在違規將安宮牛黃丸納入門診統籌報銷的情況，涉嫌超醫保目錄限制范圍支付，造成醫保基金損失，涉及違規使用醫保基金232492.76元。依據《雙橋區定點零售藥店服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：追回違規使用的醫保基金；責令該藥店限期整改，約談主要負責人；暫停醫療保障服務3個月；對該藥店全區通報批評。目前，損失的醫保基金已全部追回。

　　九、豐寧同安堂藥房違規使用醫保基金案

　　2024年1月，豐寧滿族自治縣醫療保障局接到群眾投訴舉報，反映同安堂藥房的門頭標牌上同時展示“同安堂藥房”與“同康堂醫療診所”兩種名稱。經查，“同安堂藥房”為醫保定點藥店，“同康堂醫療診所”非醫保定點藥店，但該藥店門頭標牌卻有兩種名稱，且“同康堂醫療診所”結算單上顯示為“同安堂藥房”的醫保結算數據，存在為非醫保定點機構結算醫保費用的違規問題。依據《豐寧滿族自治縣醫療保障定點藥店服務協議》，當地醫保部門對該藥店作出暫停醫療保障服務1個月、責令限期整改的處理。2024年2月，當地醫保部門工作人員再次對該藥整改情況進行檢查，發現該藥店仍未進行整改，當地醫保部門處理結果如下:取消同安堂藥房醫保定點資格。

　　十、平泉市參保人劉某文將工傷醫療費用納入醫保報銷騙取醫保基金案

　　2023年3月，平泉市醫療保障局接到群眾投訴舉報，反映參保人劉某文將因工傷發生的醫療費用申請由城鄉居民基本醫療保險進行報銷。經查，劉某文謊稱從自家下樓梯摔倒導致摔傷，而劉某文實為由于駕駛卡車為某運輸公司運送鐵粉，下車時踩空導致摔傷。劉某文刻意隱瞞受傷真實原因，虛構事實，并將因工傷發生的醫療費用納入醫保報銷，騙取醫保基金，共涉及騙取醫保基金5011.09元。依據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》，當地醫保部門處理結果如下：責令劉某文退回騙取的醫保基金；對劉某文騙保行為進行行政處罰，處騙取金額2倍的罰款10022.18元。目前，損失的醫保基金已全部追回，罰款已全部上繳。

　　下面請各新聞媒體朋友就2024年度醫保基金監管集中宣傳月活動的有關問題進行提問。

　　承德日報：據我所知，每年的醫療保障基金監管集中宣傳月都有不同的主題，那么今年宣傳月主題是什么呢？將通過哪些方式進行宣傳？

　　答：今年醫療保障基金監管集中宣傳月活動主題是“基金監管同參與 守好群眾‘救命錢’”，我們將采取多種形式開展宣傳活動。一是利用新媒體廣泛宣傳。采用傳統媒體和新媒體相結合、線上及線下相結合的宣傳方式，依托主流媒體、各級醫保官網、融媒體視頻號、微信公眾號及抖音、快手等新媒體平臺作為宣傳載體，發布場景海報、動畫視頻、宣傳標語等宣傳內容，擴大宣傳范圍。二是開展培訓深入宣傳。加強與新聞媒體對接，通過開展線上線下培訓、座談交流及其他普法活動，系統宣傳解讀《醫療保障基金使用監督管理條例》《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》，聯動公檢法深入宣傳《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，切實提高公眾對嚴密有力的監管舉措和違法違規使用醫保基金的司法后果的知曉度，讓“不敢騙、不能騙、不想騙”的理念更加深入人心。三是通過“五進”現場宣傳。圍繞醫保基金監管法律法規和醫療保障基金監管行刑銜接、行紀銜接、信用管理等相關政策，以定點醫藥機構、醫保中心為宣傳主陣地，通過進機關、進醫院、進藥店、進社區、進農村“五進”等形式開展現場宣傳，充分發揮定點醫藥機構患者密集的前沿優勢，深入定點醫藥機構科室、藥房開展宣傳。四是曝光案件警示宣傳。用好用活案例通報曝光利器，針對公立、民營醫院和零售藥店等不同定點機構，醫院負責人、科室主任、醫務人員等不同人員，“量體裁衣”分類開展警示教育，加大典型案例內部通報力度，突出震懾警醒和源頭遏制實效。引導經辦機構、醫藥機構、醫保醫師（藥師、護師）和參保人員知敬畏、存戒懼、守底線，合法合規合理使用醫保基金。

　　通過集中宣傳與常態化宣傳相結合的方式，讓廣大群眾充分了解維護醫保基金安全的重大意義，增加對醫療保障工作的理解、認同和支持，進一步形成共同參與醫保、共同支持醫保、共同監管醫保的良好氛圍。

　　長城新媒體：定點醫藥機構的哪些行為是違規違法的？如果實施了違法違規問題將承擔什么樣的法律后果？

　　答：我們在日常稽核和監督檢查中發現定點醫藥機構主要存在的違法違規行為有：第一類是誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、住院、購藥，提供虛假證明材料，串通他人虛開費用單據；偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，虛構醫藥服務項目。第二類是以騙取醫療保障基金為目的，分解住院、掛床住院，違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或提供其他不必要醫藥服務，重復收費、超標準收費、分解項目收費，串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，為參保人員利用其享受醫保待遇的機會轉賣藥品耗材，接受返還現金、實物或其他非法利益，將超范圍醫藥費用納入醫保基金結算，盜刷醫保憑證非法獲利。

　　如果實施了上述行為，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》規定，對定點醫藥機構的一般違法行為，責令改正、約談負責人、責令退回、罰款、責令定點醫藥機構暫停相關責任部門一定期限的醫藥服務；對定點醫藥機構違反管理制度的，責令改正、約談負責人、罰款；對定點醫藥機構騙保的，責令退回、罰款、責令定點醫藥機構暫停相關責任部門一定期限的醫藥服務、解除服務協議、吊銷執業資格；造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，對其法定代表人或者主要負責人給予限制從業、處分。

　　日前，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部印發《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》進一步明確了醫保騙保犯罪定罪處罰、法律適用、政策把握等相關問題。如果定點醫藥機構以非法占有為目的，實施了上述行為，騙取醫療保障基金支出的，對組織、策劃、實施人員，依照刑法第二百六十六條的規定，以詐騙罪定罪處罰；同時構成其他犯罪的，依照處罰較重的規定定罪處罰。

　　承德新聞網：參保人的哪些行為是違規違法的？如果實施了違法違規問題將承擔什么樣的法律后果？

　　答：通過日常監督檢查我們發現參保個人存在的違法違規行為主要有兩大類：第一類是個人以騙取醫療保障基金為目的3種行為：1、將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用。2、重復享受醫療保障待遇。3、利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者其他非法利益，造成醫療保障基金損失的。第二類是使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的，或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的。

　　如果實施了上述行為，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》規定，責令改正、責令退回、暫停其一定期限的醫療費用聯網結算、罰款。根據《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》規定，行為人以非法占有為目的，騙取醫療保障基金支出的，依照刑法第二百六十六條的規定，以詐騙罪定罪處罰；同時構成其他犯罪的，依照處罰較重的規定定罪處罰。

　　醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，事關人民群眾切身利益，事關醫療保障制度健康持續發展，事關國家長治久安。借此機會，希望各定點醫藥機構和參保人合理使用醫保基金，以實際行動參與醫保基金使用監督，發現違法違規使用醫保基金行為積極舉報，共同構建醫保基金安全運行防線。

　　承德發布：如果群眾發現醫保騙保行為可通過哪些方式舉報投訴？

　　對于舉報違規使用醫保基金行為是否有鼓勵舉措？

　　答：2023年4月承德市醫療保障局會同承德市財政局聯合印發了《承德市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法實施細則》。

　　廣大群眾可通過承德市醫療保障局官方網站公布的舉報電話、信箱、網站、微信公眾號、電子郵件、網絡舉報平臺等渠道進行舉報。在接到舉報后５個工作日內做出是否符合受理范圍的決定，提出辦理意見，并通知舉報人案件是否受理，說明理由。對于實名舉報且被受理的線索，醫療保障部門應及時告知舉報人相關獎勵政策規定。醫療保障行政部門按查實違法違規使用醫療保障基金行為涉及案值的一定比例，對符合條件的舉報人予以一次性資金獎勵，原則上應當采用非現金方式支付，按國庫集中支付規定辦理。具體獎勵標準為：

　　（一）查實金額在10萬元以下（含10萬元）的，按查實金額的3%給予獎勵，不足500元的補足500元；

　　（二）查實金額在10萬元以上50萬元以下（含50萬元）的，獎勵3000元加上超出10萬元部分的2%；

　　（三）查實金額在50萬元以上的，獎勵11000元加上超出50萬元部分的1%；

　　（四）最高獎勵金額不超過20萬元。

　　在此，我們希望廣大群眾和參保人能夠積極主動的參與到基金監管中來，借助社會力量一同監督管理基金使用行為，共同抵制欺詐騙保行為。

　　感謝以上四位記者朋友的提問，感謝三位嘉賓的精彩發布與答問，新聞發布會到此結束。